Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Анастасия Леонидовна Харитонова

Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 7 сентября 2010 г. № 1099

Форма № 4
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению орденом «Родительская слава»

(субъект Российской Федерации)
1. Сведения о матери (усыновительнице)
Фамилия, имя, отчество  

Должность, место работы  
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

Дата рождения | | Место рождения |
| (число, месяц, год) | | (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание  

Какими государственными наградами награждена и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты награждений

2. Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество  

Должность, место работы  
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

Дата рождения | | Место рождения |
| (число, месяц, год) | | (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание  

Какими государственными наградами награжден и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений

3. Общие сведения
Домашний адрес  

Свидетельство о заключении брака № | | от « | | » | | 20 | | г.

(кем выдано)
4. Сведения о детях лиц,
представленных к награждению орденом «Родительская слава»
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование) | Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано) | Род занятий
Сведения в пунктах 1 – 4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, документов о государственной регистрации актов гражданского состояния актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения
органа муниципального образования

| | (фамилия, инициалы)
М.П.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)
5. Основания для представления
к награждению орденом «Родительская слава»

Кандидатура(ы)  
(фамилия, инициалы награждаемых)
Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению  
(наименование органа муниципального образования)

Глава муниципального образования | |
| | (фамилия, инициалы)
М.П.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)

Руководитель органа социальной защиты населения муниципального образования | |
| | (фамилия, инициалы)
М.П.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)

Руководитель отдела (управления) здравоохранения муниципального образования | |
| | (фамилия, инициалы)
М.П.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)

Руководитель отдела (управления) образования муниципального образования | |
| | (фамилия, инициалы)
М.П.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)

Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального образования | |
| | (воинское звание, фамилия, инициалы)
М.П.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)

Руководитель органа опеки 
и попечительства муниципального образования

| | (фамилия, инициалы)
М.П.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)
СОГЛАСОВАНО
Губернатор Ленинградской области | | Полномочный представитель Президента Российской Федерации в Северо-Западном федеральном округе
(фамилия, инициалы) | | (фамилия, инициалы)
М.П. | | М.П.
(подпись) | | (подпись)

« | | » | | 20 | | г. | « | | » | | 20 | | г.